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标题:　　Re:[原创]中午首都机场发生的事故~　　2006-08-29 02:25:00.0

来，引用一段CCAR66部维修执照教材关于人为因素的论述：

Reason模式

Reason教授将航空工业看作是一个综合的生产系统，这个系统的基本组成部分是：

决策者，他负责确定目标并管理可用资源，以达到和平衡安全与有效的运营两个不同目标。

第二个重要部分是生产管理，它执行上级管理层的决策。为了使上级管理层的决策和作业线管理的措施行之有效，并变成工作者的生产活动，必须有一个前提，如：设备可用并可靠、工作者技术熟练、有知识和积极性。

最后一个组成部分是防护和安全措施。通常是为了预防可预测的伤害，损坏或运营中断。

失效的形式有两种：现行的和潜在的。现行失效是指具有直接负面影响的差错和违章行为，通常由生产线工作者所为。潜在失效是指因远在事故之前所采取的措施或所做的决定而导致的结果，通常产生于决策者、管理当局或生产线管理层。

事故是这两类失效的结合，最后因局部事件在预防体系上打开缺口时发生的。