主题：[原创]南航厦航飞行冲突的非官方分析及改进建议----透视大连机场南航319和厦航737飞机飞行冲突
- 楼主 [原创]南航厦航飞行冲突的非官方分析及改进建议----透视大连机场南航319和厦航737飞机飞行冲突 2008-05-08 22:36:28.0
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南航厦航飞行冲突的非官方分析及改进建议
----透视大连机场南航319和厦航737飞机飞行冲突
主要内容包括：
1.事件回放
2.是非功过
3.原因分析
4.跑道入侵的预防
5.此次事件的教训和改进措施、涉及给民航局、机场、航空公司、飞行员协会、飞行员的建议
本文纯属非官方的个人分析和建议，这时希望大家引以为戒，吸取教训，正式官方的分析期待最后民航局出台。
一 事件回放
首先是在民航资源网上一个帖子让媒体关注，这个帖子基本说明了事实，但是描述似乎有失公正和客观：
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[原创]我们英勇的飞行员在前天大连避免了一起地面两飞机相撞的重大事故 ~~~！！！ 2008-05-02 14:10:59.0
厦门的进跑道搞错了，
大连的10号，首先是A，然后是 E，
厦门737在319的后面滑行。
塔台的指令是前机起飞后进跑道，大连当时能见度一般。
但是厦门搞错进跑道的入口，进了E，然后又没有目视前机起飞。进入后发现错了，打算掉头从E脱离，此时塔台给319起飞指令，737发现搞错了，匆忙准备脱离。但是来不及了，此时737无线电里狂喊“中断起飞，中断起飞，你让他中断起飞”。319此时速度86KT，马上执行中断，从收油门至完全停住用了近9 秒时间，距离600米。而大连我A和E的距离就是600米，完全停住后，两架飞机此时是对头状态。最后发现两机的前轮距离是不足40M，塔台要求737停住，737强烈要求E脱离。319报告转弯距离不够，737坚持足够，然后强行脱离跑道，然后，塔台指令319脱离。319表示需要检查后脱离，塔台没有允许，再次要求脱离。319执行指令！据说737发现进错E后，打算自己独自滑回主滑，且关掉起飞及着陆灯及频闪灯，可能是担心塔台责备。故319加油门起飞时候，没有发现跑道上有障碍物。极其非常的危险，现在的此刻，东北局的相关领导已经到达大连。现在737机组及飞机被扣留，319机组暂时在飞行部。本数据均由QAR译码提供！6621最后于12：30左右换机组正常执行！
据说厦门的是白鹭8052航班！
另外，大连今天傍晚的能见度可能一般，塔台也没有发现。
很是庆幸没有事故及后果，不管是319还是737 ，都很幸运。希望你们机组在以后的工作中一生平安，健康。顺利--------------------------------------------------------------------------------
该描述部分内容显然出自南航或者民航局方的调查，因为既然是QAR译码得来的，那这些数据一定来自官方机构。
不过“中断起飞，中断起飞，你让他中断起飞”这句不会是从QAR译码得来，应该是由塔台录音或者由飞机语音记录器得来；
还有这句“据说737发现进错E后，打算自己独自滑回主滑，且关掉起飞及着陆灯及频闪灯，可能是担心塔台责备。故319加油门起飞时候，没有发现跑道上有障碍物。”这一段话在民航业内人士看来，有为南航起飞时没有仔细观察跑道开脱的主观想法，因为描述用的是“据说”，这种查无实据的说法却给读者先入为主的一个印象。
这个事件民航局的处理结果已经通过各个途径传了出来，基本定性为严重的事故征候；厦航机长永久吊销执照；南航机组奖励20-30万元；责令塔台整顿。。。。。。
二 是非功过和事件分析
对于民航局的处理决定，原则上表示认同，只是有些事实需要澄清，给大家一个明白和公道。
这个事件的经过基本和上述引用的报道一致，只是有几点需要说明：
首先，厦航737误入跑道这个是所有事情的源头，误入的原因有多方面，在文章后半部分细细分析。正是由于厦航737飞机的误入，造成南航319飞机起飞过程中中断起飞，而且后来危险接近，这个是基本的事实。
在这个事实中，南航的319机组是听到厦航的737机组告诉塔台“中断起飞，中断起飞，你让他中断起飞”就开始中断起飞，也就是说“跑道入侵”事件没有造成灾难的主要原因是厦航737机组及时发现自己的错误及时报告和南航319机组听到厦航737机组报告之后及时正确的实施的中断起飞。这两者缺一不可，功劳是等同的。而在此之前，厦航737机组进错了跑道，南航319机组起飞的时候并没有仔细观察跑道，厦航737机组误入是主要原因，南航的319机组次要原因。
举个不恰当的例子，如果不是厦航的737飞机误入跑道，而是车辆，或者牛、羊或者其他障碍物在跑道内，没有人提醒，南航319飞机没有仔细观察也同样会发生事故。所以南航机组正确中断起飞是应该嘉奖，不过没有仔细观察跑道也有一定的责任。
这个报道提出的“据说厦航机组将着陆灯和频闪灯关掉”，这个说法似乎不是很恰当。依照规章要求以及各公司的普遍做法，“着陆灯和频闪灯”是在进入跑道后必须打开的。
实际分析看来是厦航的737机组事先根本不知道自己进了跑道，所以没有打开“着陆灯和频闪灯”，而只开了用于滑行的“滑行灯”以及“防撞灯和航行灯”，而且这些灯至始至终都是打开的，也一直没有关闭。所以用厦航737机组没有打开“着陆灯和频闪灯”给南航319机组开脱“起飞前未仔细观察跑道”似乎并不能站得住脚。因为当时的天气条件4公里能见度，600米之外的飞机的“滑行灯、防撞灯、航行灯”应该是清晰可见的。
整个事件后续的处理，南航319机组表现的比较恰当，及时终止了飞行，考虑飞机中断起飞后机组的压力和飞机的状况，之后的处置应该给予肯定。厦航的机组的做法有些欠妥，可能考虑不希望事件扩大至影响航班，选择了继续起飞的错误做法。厦航737机组应该接受塔台建议，返回停机坪取消航班，接受调查。
整个事件的调查也已经结束了，对于事后的调查，局方应该出台完整和权威的调查报告，我谨就个人看法提出对事件原因和事故预防以及飞行员事故调查的一下看法：
三 原因分析
奶酪原理告诉我们事故的原因不是单一的直接的结果，都是有多种原因造成，透过多个奶酪才透出的。
1.整个事件的根本原因是“厦航737飞机机组误入跑道”，造成误入跑道的原因主要有以下几方面：
- 机组粗心大意
没有仔细观察，误入正在使用的跑道。
- 机场跑道标示不清楚
机场的跑道和滑行道没有符合民航技术标准和国际通用标准的“标示”，不能明确标示机场各个道路，机组很难通过机场标示判断自己当前所处的位置。
- 机组搭配不合理
该厦航机组属于厦航机长和上航副驾驶飞行。厦航由于人力资源不足，大量借用其他航空公司机组，上航的副驾驶只是经过简单的理论培训就进入厦航飞行，并没有经过严格的模拟机飞行和检查，对于厦航的运行程序、运行理念、文化等等只有在航班中摸索。
- CRM的问题
由于机长和副驾驶属于不同公司，其背景、文化、对企业和飞行工作的认同等等有明显的差异，副驾驶也从未接受过厦航进行的CRM训练，造成机组资源丢失，进而引发飞行冲突。
- 飞行程序和训练问题
厦航的机组没有接受过有关“跑道入侵”的教育和培训，厦航在飞行程序上没有预防跑道入侵的具体措施，比如“新加坡航”在SQ006台北事件之后就加强了“跑道入侵”的预防和培训，并在飞行程序上加入预防措施，这些都值得借鉴。
- 厦航机组有没有休息不足、超时运行、疲劳驾驶、培训不够、运行压力、酒后驾驶、违法飞行等等，应该在局方的报告中会有体现。
2.南航机组的原因：
首先应该肯定南航机组在这次事件处理中的表现，当发现任何不安全事件时，及时、果断、正确操作，避免了一起严重事故的发生。
- 在起飞前及起飞过程中未仔细观察跑道
南航319机组在起飞前及起飞过程中并没有发现600米出厦航的飞机误入跑道，以及进入跑道，属于观察不周。在没有确定“跑道是否有障碍物”的情况下起飞是不安全的，这次是飞机，如果换成不会说话的障碍物就会有不好的结果。
- CRM的问题
南航319机组应该至少一人负责观察跑道，并报告“跑道无障碍物”或者“runway clear”,才能决定起飞。在起飞过程中，主飞的飞行员也必须始终观察跑道，有任何异常情况，立即处置。
3.空管的原因
- 在没有确定跑道无障碍物的情况下贸然让飞机起飞
在给南航319机组起飞指令的时候，塔台并不清楚厦航737机组的实际位置，在没有确定跑道是否有障碍物的情况下，给出南航319飞机的起飞指令是不合适的，也不安全。
- 在发生飞行冲突之后，应该不允许厦航飞机继续起飞
4. 机场的原因
- 机场标示问题
该机场属于军民合用机场，历来问题很多。跑道施工随意性大，通告不能及时传达。之前发生过快速脱离道已经建成完工并投入使用了，机场平面图居然都没有印出来的情况。
跑道标示不合格，机场标示不符合民航局《民用机场飞行区技术标准》MH5001-2006的要求，没有标示出来与跑道相连的滑行道，标示对于机组没有足够的“提示、提醒”作用。
- 各滑行道用材不同、颜色不同
由于各个时期修建不同，滑行道黑（沥青）白（水泥）相混，容易引起错觉。
- 没有先进的灯光系统和机场场面飞机跟踪系统
四 跑道入侵的预防
根据IFALPA国际驾联推荐的措施
1.短期建议包括
•发布机场运行操作通告
•机场标示标志灯光审计
•“热点”—HOT spot 图的制作(容易发生事故的地点,好比公路上的事故多发地带标志)
•运行程序的完善
2.中期规划包括
•改进标示标志和灯光提供
•改进目视助航设施
•训练提醒飞行员管制员和车辆驾驶员
•建立本地跑道安全队伍包括:
- ATC—管制员
- 机场当局
- 飞行员(机场联络员)
3.长期规划包括”
•机场设计
•机场布局
•驾驶舱改进
•将相关训练和规章作为SMS(安全管理体系)的一部分
4.达到的目标是
•(飞机车辆)无需穿越跑道
•如果无法避免穿越跑道
•尽量设计垂直穿越跑道
•设置”停止线”作为交通灯光系统
•滑行道布局,简单明了符合思维逻辑
•对于高速脱离道
- 应该有停止线保护
- 设置禁止进入标识
•建立跑道安全团队(机场联络员机场当局ATC管制员)
五 直接教训、改进措施以及建议
1.民航局：
- 应加强安全管理，增加“跑道入侵”团队研究，鼓励各相关单位切实有效的预防“跑道入侵”的研究和实施。
- 加强对各航空公司飞行程序和飞行安全管理的培训教育以及检查。要求各公司将跑道入侵编入安全管理体系，并有效实施。
- 民航局应该检查各航空公司的机队，对于确实无法利用自身人力资源进行航班生产的航空公司应该从严审查。对于借用其他航空公司机组成员的情况，应该严格要求所借飞行员进行完成的“新雇员培训”，模拟机飞行训练，以及严格的检查。
- 对各机场跑道标示进行仔细核查，将不符合民航局要求的标示统一加以改正。并在繁忙机场增加国际民航组织以及IFALPA推荐的“停止线”“stop bar”等设施，以切实预防跑到入侵的事件发生。
- 利用民航局多年来的事故、事件统计资料，对于“热点”“hot spot”进行评判，建议设立“热点图”，提供给个航空公司作参考。
- 切实解决民航局长期以来的问题，集思广益，收集民航内部的安全建议，切实有效的改进航空安全，预防为主，真正做到防患于未然。
之前我就多次提及关于张家界、三亚等机场程序设计的问题，以及各机场普遍存在没有通讯失效程序的问题。局方多次肯定，可是肯定问题存在，改正却迟迟不见出台措施。
- 还有很多民航有识之士提交的很多有效地安全建议，都希望民航局切实实施，给国家和人民营造一个安全的运行环境。
2.厦航
这次事件充分反映了厦航多方面的原因，厦航是这次事件的主要原因和直接责任者。冰山原理就是说，浮在水面上的冰山仅仅只是一小部分，未暴露的大部分还在水面之下。
- 飞行员麻痹大意
没有人愿意去刻意违章，没有人愿意拿自己的生命去开玩笑。但是，麻痹大意往往和思想松懈有直接关系，麻痹大意也和没有得到充分的休息、工作压力、运行压力、环境压力等等有关。
- 飞行程序和培训
厦航应该将“跑道入侵”纳入安全管理体系，制定相应的飞行程序、操作程序，加强培训和检查监督，从各个环节预防“跑道入侵”以及其他不安全事件的发生。
- 审慎借用其他航空公司飞行员
虽然我已经从厦航辞职一年多，可是我还是关心厦航，热爱厦航。对于人力资源不足问题，切实做好内部建设，已经走了的也许会回来，但是厦航不要违法，让在厦航的飞行员伤心，解决实际的问题。对于辞职不要把全部责任归结到飞行员自身，更多的从管理上检讨。“堵”和“托”不是办法，切实做好公司文化建设，切莫造成更多的飞行员伤心离开。
对于借用其他航空公司飞行员，应该加强训练，尤其加强CRM训练，实施严格的检查，切实做好培训工作。
不建议短期借用。短期借用，人心浮躁，不能好好学习厦航规章和程序，只是来简单的混“经历时间”。要到厦航，就做一个合格的飞行员，为厦航的航空安全增砖添瓦。
- 增加各机场“热点图”，加强培训
增加培训人力资源和财力资源的投入，编写有效地教材，预防各类事故的发生，进行各个专题研究，不能只是头疼医头，脚疼医脚。走出去，学习各公司事故预防的措施，引进来别人的安全管理理念，切实抓好安全。
- 建立航空安全体系
厦航应该切实改变管理措施和模式，改变以前表面安全仅仅依靠“喊口号”，“从重重罚飞行员”，“掩盖事件”得来。航空安全不是天天喊就喊出来的，要依靠有效地管理，切实地做到以预防为主。要靠实实在在的有效地措施一步一步累积起来。这些绝不是什么军事化管理、什么喊口号可以实施的！
安全管理体系需要现代的管理理念，完善的员工培训，专业的预防措施，有效地操作程序等等等等来共同实施。
厦航4月30号当天还开了“安全誓师大会”，晚上就发生“飞行冲突”。这种形式主义的大会，不如切实做好一两件切实有效的预防措施，
3.南航
- 南航对机组果断处置应给予表彰和鼓励，应该肯定机组在事件处理中的正确处置。
- 应加强培训，将“跑道入侵”纳入安全管理体系，改进飞行程序，运行程序，做到预防为主。
4.空管局和机场
- 应该吸取教训，严格实施操作流程，增加安全管理。
- 改进灯光和标示系统，
严格依照国家行业标准，统一机场标示系统。在繁忙机场引进先进的灯光，增加安全提醒灯光系统。
- 在繁忙机场引进机场场面飞机跟踪系统
这种系统也可以观察到飞机在地面的活动，可以对飞机滑行冲突、跑道入侵等等非正常情况提供警告。
5.飞行员协会和飞行员
- 飞行员协会应该给飞行员提供一个指导，具体内容包括：
- 各国家对飞行事故事件调查的原则和方法；
- 在发生事故事件的时候：
- 现场的保留
- 证据的保留
- 各个国家飞行员协会的紧急联络电话。
- 发生事故事件之后的调查：
- 可以取得帮助的途径包括飞行员协会、律师、大使馆等等
- 如何接受民航局局方调查
- 如何接受刑事警察调查（个别国家刑事调查可能先于事故调查）。。。。。。
- 具体可以参考一下IFALPA国际驾联的其他国家的做法。
- 飞行员
安全飞行、预防为主、多学多思考，从别人的教训中得到经验。
最主要的是发生事故事件之后的处置：
- 如何保护飞机和人员安全；
- 如何保留现场和证据；
- 如何完成事故事件报告；
- 如果配合调查；
- 如何维护公司和国家的荣誉；
- 如何保护个人的合法权益。
- 。。。。。。
上述问题，都应该由航空公司结合飞行员协会给飞行员提供一个指南，具体应该详细分析和制定，我只是简单一个开头，还希望抛砖引玉，共同完善。
就是我个人非官方的对大连机场飞行冲突的一些看法。主要目的是还原事件原貌，找出各个环节的问题，切实加强航空安全，营造安全舒心的环境，为社会贡献自己的力量。
- 回到顶部↑ 头等舱 Re:[原创]南航厦航飞行冲突的非官方分析及改进建议----透视大连机场南航319和厦航737飞机飞行冲突 2008-05-08 23:15:18.0
- 沙发！
- 回到顶部↑ 经济舱 Re:[原创]南航厦航飞行冲突的非官方分析及改进建议----透视大连机场南航319和厦航737飞机飞行冲突 2008-05-08 23:28:02.0
- 厦航应该切实改变管理措施和模式，改变以前表面安全仅仅依靠“喊口号”，“从重重罚飞行员”，“掩盖事件”得来。
——很有同感!离开厦航到另一个公司，发现比厦航还差一百倍，为什么没出大事呢，因素没凑到一起……不过，这只是早晚的事。
老弟这么短时间成就这篇有深度文章，两个字——漂亮!
- 回到顶部↑ 3楼 Re:[原创]南航厦航飞行冲突的非官方分析及改进建议----透视大连机场南航319和厦航737飞机飞行冲突 2008-05-09 13:21:16.0
- 《南航厦航飞行冲突的非官方分析及改进建议》
----透视大连机场南航319和厦航737飞机飞行冲突
读后感：
1、楼主基本上很客观，没有偏袒某方的嫌疑；
2、楼主很专业，应该是民航业界的专业人士；
3、楼主的观点，应该代表很大部分的业界人士的观点；
4、既然你个人能看到这么多的问题，为什么民航局、厦门航空、南方航空、空管局、机场、飞行员协会等等看不到这些问题？
5、“局方应该出台完整和权威的调查报告”，这怎么够，强烈要求局方，在证实楼主提出的问题事实存在后，制定出解决时间表，逐项落实，并进行落实检查；或者由哪位人大代表监督执行。
6、局方如无法落实，请给出原因；
7、局方应站在政府监管部门的高度，去处理航空公司之间的类似矛盾、冲突或纠纷；
8、局方对相关人员的处理，一定要依法行事，不要根据人为因素，同时，参考国际惯例；
9、局方不仅处理飞行员，对间接责任者，如厦门航空（包括企业和企业领导人）、机场当局为什么没有处理措施。
如果楼主所述：
1）机组搭配不合理
2）CRM的问题
3）飞行程序和训练问题
4）厦航机组有没有休息不足、超时运行、疲劳驾驶、培训不够、运行压力、酒后驾驶、违法飞行等等，应该在局方的报告中会有体现。
这些都是实际情况，那么，局方之前知道吗，这些根据民航法规允许吗，如不允许，先前为什么不制止，现在亡羊补牢，不应该啊！如果现在还不补牢，还将继续亡羊；
10、请问局方，如果真如楼主说的，厦门航空的飞行员没有喊出“中断起飞，中断起飞，你让他中断起飞”的话，结果会怎么样？？？？？？？？？？？？？？？？？你们将吊销谁的执照？？？？？？？？？？？？？？？？？？？
谁来为这几百个生命负责？？？？？？？？？？？？？？
11、请问局方，机场当局的机场的跑道和滑行道没有符合民航技术标准和国际通用标准的“标示”，不能明确标示机场各个道路，机组很难通过机场标示判断自己当前所处的位置，你们知道吗？？
12、请问局方在给南航319机组起飞指令的时候，塔台并不清楚厦航737机组的实际位置，在没有确定跑道是否有障碍物的情况下，给出南航319飞机的起飞指令是不合适的，也不安全。你们现在知道了吗？
13、请问局方 该厦航机组属于厦航机长和上航副驾驶飞行。厦航由于人力资源不足，大量借用其他航空公司机组，上航的副驾驶只是经过简单的理论培训就进入厦航飞行，并没有经过严格的模拟机飞行和检查，对于厦航的运行程序、运行理念、文化等等只有在航班中摸索。 这样允许吗？
14、请问局方 由于机长和副驾驶属于不同公司，其背景、文化、对企业和飞行工作的认同等等有明显的差异，副驾驶也从未接受过厦航进行的CRM训练，造成机组资源丢失，进而引发飞行冲突。 这样也不允许吧？
15、请问局方 厦航机组有没有休息不足、超时运行、疲劳驾驶、培训不够、运行压力、酒后驾驶、违法飞行等等， 这些肯定是不允许的吧，连出租车司机都不允许啊！
16、不知道当事人的背景如何，包括飞行员、航空公司、机场当局等，是否会影响到调查处理结果；
17、请问厦门航空，你们公司的经营理念是什么？是效益第一吗？还是安全第一？
18、请问厦门航空，飞行员应该是安全的第一道关口，如果他们没有休息不足、超时运行、疲劳驾驶、培训不够、运行压力、酒后驾驶、违法飞行等等，你们的飞机谁还敢座啊？
19、请问厦门航空，你们敢借用上海航空的飞行员，他们飞行员的集体病假事件，你们知道吗？
20、请问厦门航空，你们如果安全仅仅依靠“喊口号”，“从重重罚飞行员”，“掩盖事件”白天开“安全誓师大会”，晚上就发生“飞行冲突”这是真的吗？如果是真的，你们会有更多的安全问题；
21、请问厦门航空，楼主真是你们的飞行员吗？我不知道辞职的原因，但我敢肯定，他应该是有水平的飞行员，从上述文章可以看出，是有专业水平的，是经过系统和严格训练的，这说明，你们厦门航空是有自己的完整训练系统的。但为什么不坚持呢？这样的专业飞行员，不应该让他们流失的，这是损失啊！
22、请问厦门航空，你们的飞行员是不是不够用了，不够用还让自己的专业飞行员流失？不知道楼主的情况，很可能是机长水平了吧？至少比你们借用的上海的副驾驶好用吧？
23、请问厦门航空，楼主是在你们那里犯错误了吗？即便那样，至少他的理论还是可以发挥作用的啊？
24、请问厦门航空的当事飞行员，你看楼主的本篇文章了吗？有何感想？
25、请问厦门航空的当事飞行员，你当时脑子里在想什么，是飞机上100多人的生命安全吗？
26、请问厦门航空的当事飞行员，你们一贯都是如此行事吗？
27、请问厦门航空的当事飞行员，你们是经过专业训练的吗？
28、请问厦门航空的当事飞行员，你们是按照上海的还是厦门的规章制度行事的？
29、请问厦门航空的当事飞行员，厦航机组有没有休息不足、超时运行、疲劳驾驶、培训不够、运行压力、酒后驾驶、违法飞行等等？
30、太多太多太多太多的请问了，，，，，，，，，，局方、厦门航空、机场当局、飞行员，请调查出真相，公布出真相，说出真相，告知大众，根据真相，找出真正的原因，真正地吸取教训，采取真正可行的措施，真正亡羊补牢吧，不要再大事化小，小事化了，不要再仅仅是奖励和处罚，不要再“喊口号”，“从重重罚飞行员”，“掩盖事件”“安全誓师大会”了，要真正的安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全安全吧！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！